KARMIENIE PIERSIĄ Vs. COVID-19

KARMIENIE PIERSIĄ Vs. COVID-19

Nowe wytyczne Amerykańskiej Akademii Pediatryczne dotyczące postępowanie z niemowlętami urodzonymi przez matki z podejrzeniem lub potwierdzonym COVID-19.

Pierwsze wytyczne Amerykańskiej Akademii Pediatryczne (AAP) dotyczące postępowanie z niemowlętami urodzonymi przez matki z podejrzeniem lub potwierdzonym COVID-19 ukazały się na początku kwietnia 2020. Jednak opierając się na nowych dowodach zastały one zaktualizowane.

Co obecnie wiemy o ryzyku wystąpienia COVID-19 u noworodków?

Teoretyczne istnieje ryzyko wystąpienia dodatniego wyniku testu na SARS-CoV-2 u noworodka w ciągu kilku godzin lub dni po urodzeniu przez matki chore na COVID-19 w momencie porodu. Takie przypadki zostały również potwierdzone zarówno w opublikowanej serii przypadków, jak również u ponad 1500 przypadków zgłoszonych do tej pory w rejestrze. Aktualne dane sugerują, że około 2-5% niemowląt urodzonych przez kobiety chore na COVID-19 w okolicach czasu porodu uzyskało wynik pozytywny w ciągu pierwszych 24-96 godzin po urodzeniu. Do tej pory opublikowano niewiele serii przypadków pediatrycznego COVID-19, ale należy mieć świadomość, że istnieją publikacje dotyczące niemowląt wymagających hospitalizacji przed ukończeniem pierwszego miesiąca życia z powodu ciężkiej infekcji COVID-19.

Jakie środki ostrożności powinienem podjąć personel medyczny, aby przyjąć poród od matki z COVID-19?

Personel powinien być wyposażony w fartuch i rękawiczki oraz używać maski oddechowej N95 i okularów ochronnych na oczy lub maski oddechowej oczyszczającej powietrze, która zapewnia ochronę oczu. Sprzęt ten chroni zarówno przed wydzielinami z dróg oddechowych matki jak i wydzielinami z dróg oddechowych potencjalnie zakażonego wirusem noworodka.

Czy należy kontynuować praktyki zaciskania pępowiny z opóźnieniem?

Opóźnione praktyki zaciskania pępowiny powinny być kontynuowane zgodnie ze zwykłą praktyką w ośrodku. Matki z COVID-19 powinny używać maski podczas trzymania dziecka.

Czy matka i noworodek mogą przebywać w tym samym pokoju?

Wstępne wytyczne AAP zalecały czasowe oddzielenie noworodków od zakażonych matek jako najbezpieczniejszy sposób zapobiegania zakażeniu noworodka. Po miesiącach międzynarodowych doświadczeń z noworodkami urodzonymi przez matki, które uzyskały pozytywny wynik testu na SARS-CoV-2, w żadnym opublikowanym raporcie nie zidentyfikowano niemowlęcia, które zmarło podczas pierwszej hospitalizacji porodowej w bezpośrednim wyniku zakażenia SARS-CoV-2. Wśród ponad 1500 par matka-niemowlę w krajowym rejestrze okołoporodowym COVID-19 prawdopodobieństwo, że niemowlę ma dodatni wynik testu PCR na SARS-CoV-2, jest tak samo prawdopodobne w przypadku niemowląt oddzielonych od matek i niemowląt przebywających w pokoju z matkami stosującymi środki zapobiegania zakażeniom. Ryzyko zakażenia noworodka podczas hospitalizacji porodowej jest niskie, gdy podejmuje się środki ostrożności w celu ochrony noworodków przed zakaźnymi wydzielinami z dróg oddechowych matki. Wydaje się, że ryzyko to nie jest większe, jeśli matka i niemowlę przebywają razem przy użyciu środków kontroli zakażeń. W przypadku kiedy matka, jest ciężko chora na COVID-19, może nie być w stanie bezpiecznie opiekować się dzieckiem. W takiej sytuacji właściwe może być tymczasowe oddzielenie matki od noworodka lub pozostawienie noworodka pod opieką niezakażonych opiekunów w pokoju matki.

Obecnie w przypadku matek z potwierdzonym lub podejrzewanym COVID-19 oraz ich zdrowych noworodków AAP zaleca aby:

  • Noworodki pozostawały wraz z markami zgodnie ze zwyczajową praktyką ośrodka.
  • Podczas hospitalizacji porodowej, matka powinna w miarę możliwości zachowywać rozsądną odległość od swojego dziecka. Kiedy matka opiekuje się noworodkiem, powinna nosić maskę i dbać o higienę rąk. Użycie izolatki może ułatwić zachowanie dystansu i zapewnić niemowlęciu dodatkową ochronę przed wydzielinami z dróg oddechowych matki.
  • Podczas opieki nad zdrowymi niemowlętami pracownicy służby zdrowia powinni używać fartuchów, rękawiczek, standardowych masek proceduralnych i ochrony oczu. Gdy opieka ta jest świadczona w tym samym pokoju co matka z COVID-19, pracownicy służby zdrowia mogą zdecydować się na użycie masek N95 zamiast standardowych masek proceduralnych.
  • Jeśli niezakażeni partnerzy lub inni członkowie rodziny są obecni podczas hospitalizacji porodowej, powinni używać masek i dbać o higienę rąk podczas bezpośredniej opieki nad niemowlęciem.

Czy niemowlę może być karmione piersią?

AAP zdecydowanie wspiera karmienie piersią jako najlepszy wybór do karmienia niemowląt. W kilku opublikowanych badaniach wykryto kwas nukleinowy SARS-CoV-2 w mleku matki. Nie wiadomo jeszcze, czy żywy, zakaźny wirus przenika do mleka kobiecego, ani nie ustalono jeszcze, czy w mleku matki znajdują się ochronne przeciwciała. Biorąc pod uwagę te wątpliwości, karmienie piersią nie jest obecnie przeciwwskazane.

  • Matki przed karmieniem powinny zadbać o higienę rąk, a podczas karmienia nosić maskę.
  • Jeśli zarażona matka zdecyduje się nie karmić noworodka, może odciągać pokarm po odpowiedniej higienie rąk. W takiej sytuacji niemowlę może być karmione przez innych niezainfekowanych opiekunów.
  • Matki niemowląt na OIOM-ach mogą zawsze odciągać dla nich swój pokarm. Ośrodki powinny być przygotowane na otrzymywanie takiego mleka od matek do czasu, gdy będą one mogły wejść na oddział intensywnej terapii noworodkowej.

Co należy zrobić, jeśli niemowlę wymaga intensywnej opieki?

Niemowlęta wymagające intensywnej opieki noworodka i wspomagania oddychania optymalnie powinny być przyjmowane do jednej sali z możliwością wystąpienia podciśnienia w pomieszczeniu (lub innego systemu filtracji powietrza). Jeśli nie jest to dostępne lub jeśli konieczne jest hospitalizowanie wielu niemowląt narażonych na COVID-19, między niemowlętami powinien być odpowiedni dystans i / lub należy je umieścić w inkubatorach o kontrolowanej temperaturze powietrza. Stosowanie inkubatorów nie zapewnia takiej samej ochrony środowiska, jak stosowanie podciśnienia lub filtracji powietrza, ale może stanowić dodatkową barierę przed przenoszeniem wydzielin. Osoby opiekujące się niemowlętami musza pamiętać o założeniu fartucha, rękawiczek, maski oddechowej N95 i okularów ochronnych oczu lub maski oddechowej oczyszczającej powietrze.

Czy powinno badać się niemowlęta, aby określić, czy są zakażone SARS-CoV-2?

Niemowlęta urodzone przez matki z potwierdzonym lub podejrzewanym COVID-19 należy kąpać po urodzeniu, aby usunąć wirusa potencjalnie obecnego na powierzchni skóry. Ponadto materiał do badań (jeden wymaz z nosogardzieli; lub pojedynczy wymaz z gardła, a następnie z nosogardzieli; lub dwa oddzielne wymazy z każdego z tych miejsc) należy przekazać do laboratorium.

Badanie należy przeprowadzić do 24 godzin po porodzie, a następnie w 2 dobie życia. Niektóre niemowlęta, które miały negatywny wynik testu po 24 godzinach uzyskały pozytywny wynik w późniejszych badaniach. Jeśli wypisanie noworodka planowane jest przed 48 godziną jego życia, lekarze mogą zdecydować się na zlecenie jednego badania pomiędzy 24 a 48 godziną po porodzie.

W przypadku niemowląt z dodatnim wynikiem wstępnych testów należy rozważyć wykonanie dalszych badań w odstępach 48-72 godzin, aż do uzyskania dwóch kolejnych negatywnych testów. Jest to najważniejsze w przypadku niemowląt przebywających na oddziale intensywnej terapii noworodków.

W przypadku niemowląt, które wymagają stałej opieki szpitalnej, opiekunowie powinni nadal używać odpowiedniego sprzętu ochrony osobistej do wypisu ze szpitala lub do momentu, gdy niemowlę otrzyma dwa kolejne testy ujemne w odstępie co najmniej 24 godzin. Takie rygorystyczne podejście oparte na testach PCR może być optymalne w przypadku noworodków chorych oraz wcześniaków, ponieważ nie ustalono czasu wydalania zakaźnego wirusa w przypadku takich niemowląt.

Co należy zrobić, gdy niemowlę jest gotowe do wypisu ze szpitala?

Noworodki powinny być wypisywane na podstawie standardowych kryteriów ośrodka. Niemowlęta urodzone przez matki chore na COVID-19 nie mają szczególnych korzyści wynikających ze wypisu ze szpitala wcześniej niż zwykle.

Jeśli test SARS-CoV-2 u niemowląt jest pozytywny, ale niemowlę nie ma objawów COVID-19, należy zaplanować częste wizyty ambulatoryjne (telefoniczne, telemedyczne lub w gabinecie) do 14 dni po urodzeniu. Należy stosować środki ostrożności, aby zapobiec rozprzestrzenianiu się wirusa w domu dziecka (stosować maski, rękawiczki, stosowana higiena rąk).

W większości przypadków badanie SARS-CoV-2 u niemowląt będzie negatywne, a niemowlęta będą wypisywane do rodzin, w których inni opiekunowie byli narażeni na zakażenie COVID-19 i mogli się nimi zarazić. Należy dołożyć wszelkich starań, aby zapewnić wszystkim opiekunom niemowlęcia edukację z zakresu profilaktyki zakażeń, która obejmuje nie tylko edukację pisemną, ale także edukację ustną, telefoniczną lub wirtualną. W warunkach domowych matka powinna używać masek i dbać o higienę rąk podczas bezpośredniej opieki nad niemowlęciem, do momentu kiedy (a) przestanie gorączkować przez 24 godziny bez stosowania leków przeciwgorączkowych, (b) minie co najmniej 10 dni od pojawienia się pierwszych objawów (lub w przypadku kobiet bezobjawowych zidentyfikowanych jedynie w trakcie przesiewowych badań położniczych minie co najmniej 10 dni od pozytywnego wyniku testu) oraz (c) objawy uległy poprawie. Inni opiekunowie w domu powinni używać masek, dbać o higienę rąk przed i po kontakcie z niemowlęciem.

Jeśli niemowlęcia nie można zbadać, należy je traktować tak, jakby było zakażone wirusem przez 14-dniowy okres obserwacji. Matka powinna nadal zachować środki ostrożności, dopóki nie spełni kryteriów niezakaźności.

Kiedy można pozwolić matce i jej partnerowi odwiedzić noworodka, jeśli niemowlę znajduje się na OIOM-ie?

Podczas pandemii COVID-19 większość OIOM-ów ma odpowiednio ograniczone możliwości obecności rodziców i wizyty osób niebędących rodzicami. Takie ograniczenia minimalizują prawdopodobieństwo, że wrażliwe niemowlęta na OIOM-ie zostaną zakażone przez gościa z bezobjawowym lub objawowym COVID-19. Ponadto takie zasady chronią również zdrowie personelu medycznego na OIOM-ie.

Matki (i partnerzy), którzy zostali poddani diagnostyce w kierunki COVID-19 nie powinni wchodzić na oddział intensywnej terapii noworodkowej do czasu ustalenia czy są chorzy czy też nie.

Matki (i partnerzy) z potwierdzonym COVID-19 nie powinny odwiedzać niemowląt na OIOM-ie, jeśli są w stanie nadal zarażać. Określenie, kiedy osoba z COVID-19 staje się niezakaźna, nie jest łatwe. CDC obecnie zaleca podejście oparte na objawach i czasie, rezerwując podejście oparte na testach dla rzadkich okoliczności. Osoby można uznać za niezakaźne, jeśli (a) nie gorączkują przez 24 godziny bez stosowania leków przeciwgorączkowych (b) minęło co najmniej 10 dni od pojawienia się pierwszych objawów lub co najmniej 10 dni od pozytywnego wyniku testu i (c) objawy uległy poprawie. W przypadku osób ciężko lub krytycznie chorych na COVID-19 oraz osób z ciężkim osłabieniem odporności, czas od pojawienia się pierwszych objawów można wydłużyć do 20 dni.

Z powodu słabego stanu zdrowia niemowląt przebywających na OIOM-ach dla noworodków, otwartej przestrzeni na wielu OIOM-ach oraz ochrony personelu pracującego na OIOM-ach ośrodki mogą zdecydować o wydłużeniu czasu, który powinien upłynąć, zanim rodzice z wcześniejszą infekcją COVID-19 będą mogli bezpiecznie dostać się na oddział intensywnej terapii. Wydłużenie tego okresu do 14-20 dni od wystąpienia objawów lub pierwszego pozytywnego wyniku testu (w zależności od tego, co nastąpi wcześniej) jest rozsądną opcją, która zapewni dodatkową ochronę na OIOM-ach.

Trwające badania dotyczą związku między wystąpieniem COVID-19, dodatnimi wynikami testów opartych na kwasach nukleinowych, wynikami hodowli wirusa i zdolnością do przenoszenia wirusa wskazują, że wyleczeni pacjenci z COVID-19 mogli mieć bardzo przedłużone (tygodnie lub miesiące) pozytywne testy kwasów nukleinowych bez dowodów na to, że takie osoby pozostają zakaźne. Stosowanie kryteriów opartych na testach PCR w celu określenia, kiedy osoby nie są już zakaźne, może niepotrzebnie ograniczyć wizyty. Dlatego AAP zaleca konsultację z lokalnymi specjalistami od chorób zakaźnych w celu zarządzania konkretnymi przypadkami.

Czy istnieją jakieś korzyści z wcześniejszego wypisu ze szpitala niemowląt urodzonych przez matki bez COVID-19?

W większości ośrodków wypisanie niemowlęcia przed upływem standardowego typowego czasu wypisu dla danego ośrodka z zamiarem zmniejszenia ryzyka zakażenia COVID-19 nie zapewnia żadnej korzyści ani noworodkowi ani jego rodzinie. Wczesne wypisanie ze szpitala może wiązać się z dodatkowymi obciążeniami dla rodzin w dostępie do poradni pediatrycznych w celu zapewnienia zalecanej opieki noworodka, badań przesiewowych i obserwacji ambulatoryjnej. Osobiste wizyty po wypisie są preferowanym sposobem zapewnienia terminowych badań przesiewowych noworodków, oznaczania stężenia bilirubiny, karmienia i oceny wagi.

Źródło: https://services.aap.org/en/pages/2019-novel-coronavirus-covid-19-infections/clinical-guidance/faqs-management-of-infants-born-to-covid-19-mothers/