Czy cukrzyca ciążowa a cukrzyca w ciąży czymś się różnią?
Zarówno cukrzyca ciążowa, jak i cukrzyca w ciąży definiują stan hiperglikemii w ciąży. Jest to sytuacja, w której glukoza (mówiąc potocznie: cukier) przekracza określone normy w pomiarach wykonywanych na czczo, po posiłku lub przy tzw. przygodnym pomiarze glikemii. Natomiast zgodnie z aktualnymi klasyfikacjami zaburzeń tolerancji węglowodanów według FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics) przyjmujemy podział na cukrzycę przedciążową (PGDM, pregestational diabetes mellitus) – nazywaną potocznie cukrzycą w ciąży. Ta ma miejsce, gdy kobieta, zachodząc w ciążę, ma już rozpoznaną cukrzycę, lub jeśli cukrzycę wykryje się w pierwszym trymestrze ciąży. Natomiast cukrzycę rozpoznaną po raz pierwszy w II lub III trymestrze – najczęściej między 24 a 28 tygodniem ciąży nazywamy cukrzycą ciężarną/ciążową (GDM, gestational diabetes mellitus).
Czym jest i jakie są przyczyny cukrzycy ciążowej?
Cukrzyca ciążowa to stan, w którym na skutek niedoboru insuliny dochodzi do hiperglikemii. Przewlekła i niekontrolowana hiperglikemia prowadzi do zaburzeń w metabolizmie białek, tłuszczów i gospodarki wodno-elektrolitowej. Zaburzenia te mogą prowadzić do uszkodzenia różnych narządów i układów, a w szczególności naczyń krwionośnych, mięśnia sercowego, nerek, nerwów i narządu wzroku. Każde wahania cukru w ciąży mogą być niebezpieczne zarówno dla matki, jak i dla rozwijającego się dziecka.
Cukrzyca ciążowa może pojawić się nawet podczas prawidłowej ciąży w wyniku zmian hormonalnych zachodzących w organizmie kobiety. Wydzielanie przez łożysko hormonów cukrzycowych, takich jak m.in. hormon wzrostu, hormon uwalniający kortykotropinę, laktogen łożyska i progesteron, prowadzi do zwiększenia insulinooporności. Problemy z pokonaniem insulinooporności w ciąży prowadzą do pojawienia się cukrzycy ciążowej. Zatem każda kobieta w ciąży może być narażona na problemy z gospodarką węglowodanową. Natomiast czynnikami szczególnego ryzyka pojawienia się cukrzycy ciążowej są:
• ciąża po 35 r.ż.
• w wywiadzie porody dzieci o dużej masie ciała (> 4000g)
• urodzenie noworodka z wadą rozwojową
• zgony wewnątrzmaciczne w wywiadzie
• nadciśnienie tętnicze
• nadwaga/otyłość
• rodzinny wywiad w kierunku cukrzycy typu 2
• zespół policystycznych jajników (PCOS)
• cukrzyca ciążowa w poprzednich ciążach
• palenie papierosów.
Jakie zagrożenia niesie ze sobą cukrzyca – dla mamy i dziecka?
Cukrzyca w ciąży w zależności od stopnia wyrównania glikemii może prowadzić do obecności wielu poważnych powikłań m.in. powstania wad wrodzonych, czy obumarcia płodu. Rozpoznanie zaburzenia gospodarki węglowodanowej ma miejsce najczęściej w drugiej połowie ciąży, zatem głównym zaburzeniem jest wtedy nadmierna masa płodu, przekraczająca 90 centyl dla danego wieku ciążowego. Wysoka masa urodzeniowa dziecka może prowadzić do dystocji barkowej i urazów okołoporodowych. Noworodki z nadmierną masą urodzeniową są predysponowane do wystąpienia zaburzeń metabolicznych, w tym najczęściej hipoglikemii we wczesnym okresie po przyjściu na świat, a także są w grupie ryzyka rozwoju otyłości, cukrzycy typu II i chorób układu krążenia.
W zdecydowanej większości przypadków po porodzie glikemia u kobiet ulega normalizacji, zatem cukrzyca ciążowa jest stanem, który głównie utrzymuje się w ciąży. Natomiast kobiety, które przechodziły cukrzycę w okresie ciąży, pozostają w grupie ryzyka zaburzeń glikemii w kolejnej ciąży, a także są predysponowane do zachorowania w dalszym życiu na cukrzycę typu 2. Wychodząc ze szpitala, powinny być uświadomione, jak ważne jest dbanie o prawidłową masę ciała, a także dietę i aktywność fizyczną, by uchronić się przed zaburzeniami glikemii w przyszłości.
Na jakie objawy i kiedy zwrócić uwagę? Jakie badania wykonać przy podejrzeniu cukrzycy w ciąży?
Objawy hiperglikemii w ciąży:
• napady głodu;
• częstomocz (nawet >3 litry moczu na dobę);
• cukier w moczu w badaniach kontrolnych;
• wzmożone pragnienie, suchość w ustach;
• zawroty głowy, nudności, omdlenia, osłabienie;
• chudnięcie lub nadmierne przybieranie na wadze.
Aktualnie WHO do rozpoznania GDM wdrożyła doustny test obciążenia glukozą, w trakcie którego oznacza się stężenie glukozy po uprzednim wypiciu porcji 75g glukozy rozpuszczonej w wodzie. Test ten wykonuje się między 24 a 28 tygodniem ciąży. Jednak, jeśli pojawią się wyżej wymienione objawy, warto wykonać kontrolnie badanie moczu, a także sprawdzić poziom glukozy na czczo. Jeśli wynik okaże się nieprawidłowy, warto skontaktować się z lekarzem prowadzącym i wykonać badanie 75g OGTT wcześniej.
Algorytm wykrywania cukrzycy ciążowej:
Pierwsza wizyta u ginekologa podczas ciąży – wstępne oznaczenie glukozy na czczo:
- jeśli wynik prawidłowy, czyli < 92 mg/dl – kolejna diagnostyka, czyli 75g OGTT w 24-28 tygodniu ciąży;
- jeśli wynik w widełkach pomiędzy 92 a 125 mg/dl – należy pilnie wykonać 75g OGTT – jeśli w badaniu wyjdzie wynik nieprawidłowy należy skierować pacjentkę do ośrodka leczącego cukrzycę wikłającą ciążę;
- jeśli wynik glikemii > 125mg/dl – należy pilnie powtórzyć oznaczenie glikemii na czczo - jeśli w badaniu wyjdzie wynik nieprawidłowy należy skierować pacjentkę do ośrodka leczącego cukrzycę wikłającą ciążę.
Kryteria rozpoznawania cukrzycy ciążowej na podstawie wyników 75g OGTT wg IADPSG 2010 i WHO 2013:
Cukrzyca w ciąży – gdy spełnione są ogólne warunki rozpoznania cukrzycy:
- na czczo: 92-125 mg/dl
- po 60min > lub = 180 mg/dl
- po 120min > lub = 153-199 mg/dl
Cukrzyca ciążowa – gdy spełnione jest przynajmniej jedno z powyższych kryteriów.
Jak z nią walczyć? Czy istnieje odpowiednia dieta, która w tym pomoże?
Pierwszym krokiem jest modyfikacja diety oraz, o ile pozwala na to zdrowie kobiety, wdrożenie umiarkowanej aktywności fizycznej. Kobieta powinna zostać jednocześnie poinstruowana, w jaki sposób wykonywać samodzielnie badanie glukozy, ponieważ
samokontrola glikemii jest zalecana jako podstawowy sposób kontroli metabolicznej. Za docelowe uznaje się następujące wartości glikemii w samokontroli:
- o na czczo: 70-90mg/dl (3,9-5,0 mmol/l)
- o maksymalna glikemia w 1 godzinie po rozpoczęciu posiłku: <140mg/dl (<7,8mmol/l)
- o między godziną 2:00 a 4:00 >70-90mg/dl (3,9-5,0 mmol/l)
Usłyszenie diagnozy cukrzycy ciążowej jest dla mam z reguły bardzo stresujące i natychmiast budzi obawy przed konsekwencjami, jakie mogą spowodować wahania glikemii. Przyszłe mamy starają się zareagować w sposób natychmiastowy i modyfikują swoją dietę zgodnie z zaleceniami przekazanymi w gabinecie lekarskim czy odnalezionymi w internecie. Na bazie wieloletniego doświadczenia pracy, sugerowałabym konsultację z dietetykiem, by przeanalizował on, jak wyglądał dotychczasowy sposób żywienia i jakie modyfikacje należy wprowadzić, by dieta wpłynęła na uregulowanie glikemii. Zdarza się, że kobiety pod wpływem paniki zbyt drastycznie podchodzą do kwestii zmian w swojej diecie i zaczynają niemalże ograniczać węglowodany, tym samym prowadzą do obniżenia energetyczności diety, a także zubożenia jej w składniki odżywcze. Taka sytuacja bywa równie niebezpieczna, ponieważ może prowadzić do niedożywienia, osłabienia, zahamowania wzrostu płodu i kolejnych powikłań.
Dieta w cukrzycy ciężarnej powinna ograniczać węglowodany do ok 40%, ale ich źródłem powinny być węglowodany złożone, które dostarczają także błonnika, który ułatwia regulowanie glikemii. Białko może stanowić ok 20%, przy czym białko pochodzenia zwierzęcego powinno być zrównoważone z białkiem roślinnym. Tłuszcze natomiast powinny stanowić do 40%, przy czym bazować należy na tłuszczach pochodzenia roślinnego. Nasycone kwasy tłuszczowe (NKT), czyli tłuszcze pochodzenia zwierzęcego, ograniczyć należy do mniej niż 10% energii z diety. Ważną kwestią jest odpowiednia kaloryczność, by zachować prawidłowy przyrost masy ciała kobiety, a także rozwijającego się dziecka. Zaleca się dietę o niskim indeksie glikemicznym, natomiast należy dodać, że odpowiedź glikemiczna może się różnić w stosunku do tego samego produktu u innych kobiet. Potwierdzeniem tego co można zjeść i w jakich ilościach, powinien być przede wszystkim pomiar glukozy godzinę od rozpoczęcia posiłku.
Czego powinna unikać przyszła mama, jeśli ma stwierdzoną cukrzycę? Co spożywać?
Z pewnością należy zrezygnować całkowicie z żywności wysokoprzetwożonej oraz wszelkich słodyczy, słodkich wypieków cukierniczych oraz słodkich napojów, w tym soków. Niewłaściwe są także słone przekąski typu herbatniki, paluszki, chipsy i inne podobne produkty. Ponadto należy wyeliminować z diety posiłki mączne jak: pszenne makarony, pierogi, kluski, naleśniki na bazie mąki pszennej, białe pieczywo typu bułeczki wrocławskie czy kajzerki. Glukozę będą znacząco podnosiły produkty, które w składzie, zaraz na pierwszym lub drugim miejscu, mają dodawany cukier, są to m.in. serki homogenizowane czy jogurty smakowe, napoje roślinne np. waniliowe i inne. Problematyczne mogą okazać się także niektóre szynki, ponieważ także mogą mieć dodawane cukry. Generalnie istotne jest sprawdzanie składu produktów, by ograniczać, a nawet eliminować z diety żywność z wysoką zawartością cukrów dodanych.
Prawidłowo skomponowane posiłki dla kobiet z cukrzycą ciężarną powinny bazować na żywności nieprzetworzonej, najlepiej przygotowanej samodzielnie, dzięki temu mamy pełną kontrolę nad składem. Na talerzu powinny znaleźć się jednocześnie źródła białka, tłuszczów i węglowodanów. Szczególnie jeśli mowa o węglowodanach, nie powinno się ich jeść samodzielnie np. jeśli owsianka – to z dodatkiem orzechów lub nasion i jogurtu naturalnego, jeśli owoce – to najlepiej z orzechami lub zjedzone do posiłku. W diecie mogą zostać napoje fermentowane (naturalne) jak kefir czy jogurt. Mile widziane są kiszonki, które obniżają glikemię. Chude mięso, półtłusty nabiał, jaja, warzywa strączkowe, oleje roślinne, orzechy, nasiona i pestki, kasze głównie gruboziarniste jak kasza gryczana, pęczak, jęczmienna, a także duże ilości warzyw. Mogą być też owoce, ale należy uważać na owoce, które zawierają duże ilości cukru, jak dojrzały banan, winogrona czy mango. Wyznacznikiem tego, czy kobieta może jeść dane produkty, jest jej indywidualna tolerancja, a także ilość danego składnika.
Na koniec, istotną kwestią jest regularność spożywanych posiłków, czyli pilnowanie wyznaczonych godzin i niepodjadanie pomiędzy nimi. Warto także zwrócić uwagę na ostatni posiłek przed snem, by nie dopuścić do spadku cukru w nocy. Podobnie śniadanie – powinno być zjedzone zaraz po obudzeniu się, a nawet mogą być takie sytuacje, że należy wstać wcześniej, by także nie dopuścić do hipoglikemii.
Piśmiennictwo:
Wender-Ożegowska E., Bomba-Opoń D. i wsp. Standardy Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników postępowania u kobiet z cukrzycą. Ginekologia i Perinatologia 2017, tom 2, nr 5, 215-229.
Mijatovic-Vukas J., Capling L. et al. Associations of Diet and Physical Activity with Risk for Gastational Diabetes Mellitus: A Systematic Review and Meta-Analysis. Nutrients 2018, 10, 698
Rembieska-Jarosińska E., Kowalska M. Cukrzyca ciążowa – epidemiologia i możliwości kontroli czynników ryzyka. Hygeia Public Health 2019, 54(1):1-5
Danielewicz H., Myszczyszyn G. et al. Diet in pregnancy – more than food. Eur J Pediatr (2017) 176:1573-1579
Ewa Otto-Buczkowska Zaburzenia metabolizmu glukozy w czasie ciąży – mechanizmy, diagnostyka i leczenie, co nowego? Forum Medycyny Rodzinnej 2017, tom 11, nr 3, 101-106.
